照顧者相關(guān)調(diào)查問卷

尊敬的照顧者，本問卷旨在了解您的基本情況，所有資料僅用于科學(xué)研究，我們將嚴(yán)格保密。請您選擇合適的答案。

第一部分  一般資料調(diào)查表

照顧者基本情況

1.

您的性別

2. 被照顧者的性別
3. 您的年齡段：
4. 被照顧者的年齡段
5.

您與患者的關(guān)系

6.

您的文化程度

7. 被照顧者的文化程度
8.

您目前的職業(yè)狀態(tài)

9. 被照顧者的職業(yè)狀態(tài)
10.

您的家庭月收入（元）

11.

您覺得自己目前的身體健康狀況如何？

照顧相關(guān)情況
12.

您每天花費在照顧上的時間約為

13.

您已經(jīng)持續(xù)照顧患者多長時間了？

14.

在照顧過程中，是否有其他人可以與您輪換？

15.

您是否因照顧患者而感到經(jīng)濟(jì)壓力？

患者疾病相關(guān)情況

16.

患者疾病類型

17.

患者當(dāng)前所處的治療階段

18.

截至目前，患者確診后已治療時間

第二部分 心理脫離量表

19. 本量表共四題，每題均有五個選項，請選擇一個您認(rèn)為最合適的選項，并在該選項的 數(shù)字上面打鉤。在照顧工作以外的時間：
  • 完全 不同意
  • 比較 不同意
  • 不能 確定
  • 比較 同意
  • 完全 同意
我不會把照顧病人的事放在心上
我完全不會想有關(guān)照顧病人的事
我遠(yuǎn)離我照顧病人的工作
我從照顧病人的壓力中抽身并得到休息
第三部分 Zarit照顧者負(fù)擔(dān)量表
20.

問卷填寫指導(dǎo)語:此部分主要是要了解您作為照顧者在照顧病人時您的感受，過去一個星期內(nèi)你是否出現(xiàn)了一下感受,請您仔細(xì)閱讀下表中的每一項,然后在最適合您本人情況的 數(shù)字上“√”。

  • 沒有
  • 偶爾
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 總是
1.您是否認(rèn)為，您所照料的病人會向您提出過多的照顧 要求?
2.您是否認(rèn)為,由于護(hù)理病人會使自己時間不夠?
3.您是否認(rèn)為,在照料病人和努力做好家務(wù)及工作之間, 你會感到有壓力?
4.您是否認(rèn)為,因病人的行為而感到為難?
5.您是否認(rèn)為,有病人在您的身邊而感到煩惱?
6.您是否認(rèn)為，您的病人已經(jīng)影響到了您和您的家人與 朋友間的關(guān)系?
7.您是否認(rèn)為,對未來感到擔(dān)心
8.您是否認(rèn)為，病人依賴于您?
9.當(dāng)病人在您身邊時，您感到緊張嗎?
10.您是否認(rèn)為,由于護(hù)理病人，您的健康受到影響?
11.您是否認(rèn)為,由于護(hù)理病人，您沒有時間辦自己的私事?
12.您是否認(rèn)為,由于護(hù)理病人，您的社交受到影響?
13.您有沒有由于病人在家,放棄請朋友來家的想法?
14.您是否認(rèn)為,病人只期盼您的照顧,您好像是他/她唯一可依賴的人?
15.您是否認(rèn)為,除外您的花費,您沒有余錢用于護(hù)理病 人?
16.您是否認(rèn)為,您有可能花更多的時間護(hù)理病人?
17.您是否認(rèn)為，開始護(hù)理以來，按照自己的意愿生活 已經(jīng)不可能了?
18.您是否希望,能把病人留給別人來照顧?
19.您對病人有不知如何是好的情形嗎?
20.您認(rèn)為應(yīng)該為病人做更多的事情是嗎?
21.您認(rèn)為在護(hù)理患者上您能做得更好嗎?
21.

22.綜合看來您怎樣評價自己在護(hù)理上的負(fù)擔(dān)?

第三部分 Zung氏焦慮自評量表（SAS）
22.

填表注意事項：下面有二十條文字，請仔細(xì)閱讀每一條，把意思弄明白，然后根據(jù)您最近一星期的實際感覺，在適當(dāng)?shù)目崭窭飫澮粋€鉤，每一條文后有四個空格，分別表示：

沒有或很少時間；小部分時間；相當(dāng)多時間；絕大部分或全部時間。

  • 沒有或很少時間
  • 小部分時間
  • 相當(dāng)多時間
  • 絕大部分或全部時間
1.我覺得比平常容易緊張和著急
2.我無緣無故的感到害怕
3.我容易心里煩亂或覺得驚恐
4.我覺得我可能將要發(fā)瘋
5.我覺得一切都很好，也不會發(fā)生什么不幸*
6.我手腳發(fā)抖打顫
7.我因為頭痛、頸痛和背痛而苦惱
8.我感覺容易衰弱和疲乏
9.我覺得心平氣和，并且容易安靜坐著*
10.我覺得心跳得很快
11.我因為一陣陣頭暈而苦惱
12.我有暈倒發(fā)作，或覺得要暈倒似的
13.我呼氣吸氣都感到很容易*
14.我的手腳麻木和刺痛
15.我因為胃痛和消化不良而苦惱
16.我常常要小便
17.我的手腳常常是干燥溫暖的*
18.我臉紅發(fā)熱
19.我容易入睡且一夜睡得很好*
20.我做惡夢
第四部分  社會支持評定量表

指導(dǎo)語：下面的問題用于反映您在社會中所獲得的支持，請按各個問題的具體要求，根據(jù)您的實際情況寫，謝謝您的合作。

23.

您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友

24.

近一年來您

25.

您和鄰居

26.

您和同事

27.

1、從家庭成員得到的支持和照顧（在合適的框內(nèi)劃“√ ”）

  • 無
  • 極少
  • 一般
  • 全力支持
夫妻（戀人）
父母
兒女
兄弟姐妹
其他成員（如嫂子）
28.

1、過去，在您遇到急難情況時，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟(jì)支持和解決實際問題的幫助的來源有：

29.

過去，在您遇到急難情況時，曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心的來源有

30.

您遇到煩惱時的傾訴方式

31.

您遇到煩惱時的求助方式

32.

對于團(tuán)體（如黨組織、宗教組織、工會、學(xué)生會等）組織活動，您

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