留守兒童心理健康調(diào)查問卷
1. 您的性別:
男
女
2. 您的年齡段:
6歲以下
6-9歲
10-12歲
12-16歲
16歲以上
3. 父母外出務(wù)工情況:
父母雙方均外出
父親外出,母親在家
母親外出,父親在家
4. 父母外出時(shí)長:
半年以內(nèi)
半年-1年
1-3年
3年以上
5. 目前與你一起生活的人(可多選):
祖父母/外祖父母
親戚
獨(dú)自生活
其他
6. 你是否愿意主動(dòng)和同學(xué)一起玩?
總是愿意
有時(shí)愿意
不愿意
7. 當(dāng)你遇到困難時(shí),會(huì)向誰求助?(可多選)
爺爺奶奶/外公外婆
老師
同學(xué)
其他
8. 你是否被同學(xué)嘲笑過“爸媽不在身邊”?
從未
偶爾
經(jīng)常
9. 你和父母多久聯(lián)系一次?
每天
每周1-2次
每月2-3次
很少聯(lián)系
10. 你對(duì)學(xué)習(xí)的態(tài)度是:
很感興趣,努力學(xué)習(xí)
一般,完成作業(yè)即可
沒興趣,不想學(xué)
11. 遇到煩心事時(shí),你通常會(huì)怎么做?
和家人說
和老師說
和朋友說
自己悶在心里
12. 你所在的學(xué)校有心理老師或心理咨詢室嗎?
有,經(jīng)常去
有,但沒去過
沒有
13. 你是否參加過學(xué)?;虼謇锝M織的集體活動(dòng)(如夏令營、興趣班)?
經(jīng)常參加
偶爾參加
不參加
14. 你希望學(xué)?;蛏鐣?huì)為你做些什么?
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