員工身心關(guān)懷調(diào)查問(wèn)卷

1. 您的姓名:

2. 您的性別

男女

3. 您的年齡段

20～2526~3031～4041~50

4. 過(guò)去的一個(gè)月內(nèi)，您是否有以下感覺(jué)？

胸悶，心慌極度疲憊，乏力突然眩暈，肢體麻木，無(wú)力突然大量出汗的情況無(wú)以上情況發(fā)生

5. 針對(duì)上題身體異常狀況選項(xiàng)，出現(xiàn)的頻次是？

偶爾經(jīng)常每一天從不

6. 您是否有以下病史？

高血壓心臟病癲癇糖尿病腦溢血無(wú)上述病情

7. 您是否有吸煙，飲烈性酒的習(xí)慣？

是否

8. 過(guò)去的一個(gè)月，您是否經(jīng)常感到情緒低落，絕望，生活無(wú)意義？

是否

9. 您是否長(zhǎng)期性失眠（難以入睡或早醒）或睡眠過(guò)多？

是否

10. 您是否覺(jué)得當(dāng)前的工作任務(wù)或工作環(huán)境讓您難以承受？

是否

11. 您是否刻意回避同事交流或團(tuán)隊(duì)活動(dòng)？

是否

12. 您是否有過(guò)輕生的念頭（如跳樓，服毒自殺等）？

是否

13. 您是否覺(jué)得身邊沒(méi)有人可以?xún)A訴或幫助您？

是否

14. 其他需要工廠/公司協(xié)助解決的事項(xiàng)

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