呼吸內(nèi)科2025年09月護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量查檢表

呼吸內(nèi)科
1. 查檢日期
2. 質(zhì)控員 
3. 應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、中醫(yī)術(shù)語(yǔ)、體現(xiàn)中醫(yī)特色，語(yǔ)言表達(dá)恰當(dāng)
4. 字跡清楚，按規(guī)范修改，無(wú)刮、涂、擦
5. 入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)（分娩）、死亡等內(nèi)容無(wú)缺漏
6. T、P、R、BP記錄規(guī)范，無(wú)缺漏
7. 體重、入院方式、出入量、大小便等記錄規(guī)范，無(wú)缺漏
8. 入院評(píng)估單在當(dāng)班內(nèi)完成
9. 辨證施護(hù)內(nèi)容與病情、陽(yáng)性體征等相符，體現(xiàn)個(gè)性化
10. 記錄內(nèi)容無(wú)前后矛盾
11. 自理能力評(píng)估評(píng)分準(zhǔn)確、評(píng)估頻次符合要求
12. 壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)分準(zhǔn)確、評(píng)估頻次符合要求，有風(fēng)險(xiǎn)患者有預(yù)防措施記錄
13. 跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)分準(zhǔn)確、評(píng)估頻次符合要求，有預(yù)防措施記錄
14. 血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)分準(zhǔn)確、評(píng)估頻次符合要求
15. 疼痛評(píng)估評(píng)分準(zhǔn)確、評(píng)估頻次符合要求，疼痛患者有干預(yù)措施記錄
16. 管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分準(zhǔn)確、評(píng)估頻次符合要求，有預(yù)防措施記錄
17. 護(hù)理評(píng)估表單欄目填寫(xiě)完整
18. 出院評(píng)估記錄體現(xiàn)疾病?？浦笇?dǎo)、養(yǎng)生調(diào)護(hù)
19. 出院評(píng)估記錄完整
20. 患者信息齊全正確
21. 記錄與患者主訴、癥狀相符
22. 病情觀察內(nèi)容符合專科要求
23. 記錄與實(shí)施護(hù)理措施相符
24. 針對(duì)患者存在問(wèn)題措施實(shí)施后有后續(xù)效果記錄，體現(xiàn)連續(xù)性
25. 記錄及時(shí)、客觀、準(zhǔn)確
26. 內(nèi)容連貫，體現(xiàn)臨床思維
27. 醫(yī)囑的觀察內(nèi)容護(hù)理記錄有體現(xiàn)
28. 同一時(shí)間點(diǎn)的護(hù)理記錄內(nèi)容與體溫單、入出院評(píng)估單、轉(zhuǎn)科交接單等護(hù)理文書(shū)一致
29. 特殊用藥及治療、特殊檢查后有觀察要點(diǎn)和護(hù)理措施記錄
30. 突發(fā)事件正確書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄
31. 特殊侵入性技術(shù)有護(hù)理觀察記錄
32. 轉(zhuǎn)科有護(hù)理記錄并記錄規(guī)范
33. 護(hù)理記錄表單欄目填寫(xiě)完整
34. 護(hù)理記錄與醫(yī)療文件記錄相符
35. 患者信息齊全正確
36. 字跡清楚
37. 告知內(nèi)容與病情、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果相關(guān)
38. 患者/家屬簽全名及時(shí)間
39. 護(hù)士簽全名及時(shí)間
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