天河區(qū)東圃小學2025年秋季學期學生健康摸查

為了進一步詳細了解本校學生的身體健康狀況，有針對性地開展健康教育和體育鍛煉，促進學生體質(zhì)發(fā)展，對于本次調(diào)查的情況，我校將嚴格保密，確保學生隱私，請各位家長放心，配合好我們的工作，如實填寫，如果有既往史病史請?zhí)峁┚驮\病歷復印一份交給班主任老師，對于你們的支持，我們深表感謝。

學生所在年級？
學生姓名？
學生性別？
學生出生年月日？（填寫方式如：2016年3月12日）
監(jiān)護人姓名？
家長聯(lián)系電話號碼
1.您的孩子近1周是否去過基孔肯雅熱流行地區(qū)（如東南亞、佛山等地區(qū))
2.你們居住/活動區(qū)域是否有伊蚊（花斑蚊）滋生環(huán)境（如積水容器、廢舊輪胎）
3.你們身邊是否有人確診/疑似基孔肯雅熱患者？
4.您的孩子最近是否被蚊蟲頻繁叮咬并身上出現(xiàn)皮疹？
5.您的孩子近一周內(nèi)是否有以下這些癥狀？【最選擇1項，已選擇0項】
6.您的孩子是否有心臟病史？
7.您的孩子是否有心肌炎？
8.您的孩子是否有高血壓？
9.您的孩子是否有腦血管疾??？
10.您的孩子是否有貧血？
11.您的孩子是否有哮喘病史？
12.您的孩子是否有癲癇病史？
13.您的孩子是否曾經(jīng)患有肺結(jié)核病史？
14.您的孩子近一個月是否出現(xiàn)以下癥狀：【最少選擇項，已選擇0項】
15.您的家人是否曾患有肺結(jié)核病史？
16.您的孩子是否有肝炎病史？
17.您的孩子是否有藥物過敏病史？
18.您的孩子是否有過敏食物：如花生、牛奶、海鮮、蛋類等等？
19.您的孩子是否能夠正常參加學校體育鍛煉？
20.您的孩子是否有心理疾?。ɡ缫钟舭Y、焦慮癥、自閉癥、多動癥、行為障礙等等)？
21.家長（監(jiān)護人）聲名：本人是學生法定監(jiān)護人，本人鄭重承諾，以上填寫內(nèi)容屬實，并無隱瞞或作虛假申報。如有隱瞞或虛假申報，將自行承擔相應后果和責任。
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