患者跌倒/墜床預(yù)防知識(shí)及護(hù)理措施知曉與執(zhí)行情況調(diào)查表

一、基本信息

1. 1.?患者姓名：__________

2. 2.?年齡：__________

3. 3.?科室：__________

4. 4.?住院號(hào)：__________

二、跌倒/墜床預(yù)防知識(shí)知曉情況

（一）通用知識(shí)

1.?您是否知道住院期間存在跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)？

是否

2.?以下哪些因素會(huì)增加跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)（可多選）？

起床過(guò)快服用鎮(zhèn)靜催眠藥物病房光線昏暗不了解，未聽(tīng)說(shuō)

3.?若發(fā)現(xiàn)病房有易致跌倒/墜床隱患（如地面有水、物品擺放雜亂），您會(huì)怎么做？

覺(jué)得與自己無(wú)關(guān)，不管不知道該怎么做

（二）起床三部曲相關(guān)

1.?您是否了解“起床三部曲”（醒后臥床 30 秒、坐起 30 秒、站立 30 秒再行走）？

聽(tīng)說(shuō)過(guò)，但步驟記不全完全沒(méi)聽(tīng)說(shuō)

2.?您日常起床時(shí)，是否會(huì)按照“起床三部曲”操作？

偶爾執(zhí)行，想起來(lái)就做沒(méi)執(zhí)行過(guò)，覺(jué)得麻煩

（三）助行器使用知識(shí)（若有使用助行器需求）

1.?康復(fù)醫(yī)師是否為您一對(duì)一指導(dǎo)助行器使用方法？

有簡(jiǎn)單說(shuō)，但沒(méi)完全學(xué)會(huì) 沒(méi)指導(dǎo)過(guò)

2.?您使用助行器時(shí)，是否清楚正確操作要點(diǎn)（如站立、移動(dòng)、轉(zhuǎn)向等）？

知道大概，操作不太熟練不清楚，憑感覺(jué)用

三、對(duì)護(hù)理工作反饋

1.?護(hù)理人員是否向您及家屬講解跌倒/墜床預(yù)防知識(shí)？

簡(jiǎn)單提過(guò)一次沒(méi)講解過(guò)

2.?您對(duì)目前跌倒/墜床預(yù)防護(hù)理措施（如知識(shí)宣教、環(huán)境安全提醒等）是否滿(mǎn)意？

一般，還可改進(jìn) 不滿(mǎn)意，沒(méi)起到作用

四、其他建議（可補(bǔ)充您對(duì)跌倒/墜床預(yù)防工作的想法、需求等）

15. 請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況如實(shí)填寫(xiě)，感謝您的配合！調(diào)查日期：__________

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