學(xué)生基本情況調(diào)查問卷

尊敬的家長朋友您好！本次問卷收集的目的是為了更好地關(guān)注孩子的身體健康，為孩子的身體及學(xué)業(yè)輔導(dǎo)提供最大的幫助，請家長朋友們?nèi)鐚嵦顚?。尤其是特異體質(zhì)（先天性心臟病、哮喘等情況）家長一定要如實填寫。
1. 學(xué)生姓名

2. 所在班級
3. 家長姓名
4. 聯(lián)系電話
5. 與學(xué)生關(guān)系
6. 孩子是否有過持續(xù)且頻繁的異常行為？（如反復(fù)關(guān)門、撕紙、攻擊他人、獨自發(fā)呆超過30分鐘等）
7. 若有上述異常行為，具體表現(xiàn)為（可多選）沒有則選“無”
8. 孩子是否有其他特殊行為，沒有則填“無”
9. 孩子在公共場合是否出現(xiàn)情緒失控（哭鬧、尖叫、抗拒配合等）
10. 孩子是否經(jīng)常出現(xiàn)負(fù)面情緒（如焦慮、抑郁、自卑、煩躁等）且持續(xù)時間超過1周？
11. 孩子對特定事物（如黑暗、噪音、陌生人、考試等）表現(xiàn)出過度恐懼或抵觸
12. 孩子是否提及不想上學(xué)，覺得生活沒意思等消極想法，或不參與集體活動的情況？
13. 您是否帶孩子接受過心理輔導(dǎo)或咨詢？
14. 孩子是否有其他心理方面的問題，沒有則填“無”
15. 孩子是否有已知的慢性疾?。ㄈ缦?、糖尿病、心臟病、癲癇等）？
16. 孩子是否有食物、藥物、環(huán)境過敏反應(yīng)（如皮疹、呼吸困難等）
17. 孩子是否有肢體、視力、聽力、言語等方面的障礙，影響日常學(xué)習(xí)與活動？
18. 孩子是否存在其他體質(zhì)上的問題，有則詳細(xì)說明，沒有請?zhí)睢盁o”
19. 孩子目前的家庭結(jié)構(gòu)屬于
20. 您認(rèn)為還有哪些與孩子安全、成長相關(guān)的情況需要學(xué)校了解，沒有則填“無”
21. 以上問題作為家長已知曉并認(rèn)真如實填寫
22. 問卷填寫日期
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