河南省四次寄調(diào)兒童基本情況調(diào)查表
家長您好！
蟯蟲病在幼托機(jī)構(gòu)等兒童聚集區(qū)域普遍流行且感染率較高
，為保障兒童身體健康，省疾控中心將
免費(fèi)
為您的孩子做蟯蟲感染篩查和相關(guān)問卷調(diào)查。結(jié)果將于調(diào)查結(jié)束后一個月內(nèi)反饋給您，并由專業(yè)人員為大家講解具體防治知識。
蟯蟲篩查無痛無創(chuàng)，對兒童
沒有任何傷害
，感謝您與孩子的積極參與！
編號：（7位，例如：0610203）
一、兒童基本情況
2. 1 您孩子的姓名__________________
3. 2. 您孩子的年齡______歲
3. 您孩子的性別:
A 男
B 女
4. 您孩子所在幼兒園全稱:_______________________
（請?zhí)顚懲暾Q）
5. 您孩子近半年內(nèi)是否吃過驅(qū)蟲藥?
A 吃過
B 沒吃過
6. 您與孩子的關(guān)系?
A 母親
B 父親
C 爺爺奶奶或姥姥姥爺
D 其他親屬
7. 您孩子一般是誰來帶?
A 母親
B 父親
C 爺爺奶奶或姥姥姥爺
D 其他親屬
8. 您孩子中午寄托在幼托機(jī)構(gòu)嗎?
A 寄托
B 偶爾寄托
C 不寄托
二
、家庭基本情況
9. 您家總共有幾個孩子？
1個
2個
3個
4個及以上
10. 孩子爸爸的文化程度
A 小學(xué)及以下
B 初中
C 高中、中專
D 大專、本科及以上
11. 孩子爸爸的職業(yè)
A 農(nóng)民
B 在外打工
C 企業(yè)職員或工人
D 商業(yè)服務(wù)
E 教師
F 國家工作人員
G 醫(yī)務(wù)人員
H 餐飲食品業(yè)
I 家務(wù)及待業(yè)
J 公共場所服務(wù)人員
K 其他
12. 孩子媽媽的文化程度
A 小學(xué)及以下
B 初中
C 高中、中專
D 大專、本科及以上
13. 孩子媽媽的職業(yè)
A 農(nóng)民
B 在外打工
C 企業(yè)職員或工人
D 商業(yè)服務(wù)
E 教師
F 國家工作人員
G 醫(yī)務(wù)人員
H 餐飲食品業(yè)
I 家務(wù)及待業(yè)
J 公共場所服務(wù)人員
K其他
14. 您知道蟯蟲病嗎?
A 知道
B 不知道
15. 您知道下面哪一項(xiàng)是蟯蟲病
最明顯
的癥狀嗎?
A 哭鬧不停
B 食欲缺乏
C 咳嗽
D 肛門周圍瘙癢
E 磨牙
16. 您知道下面哪一項(xiàng)措施
不能
預(yù)防蟯蟲病嗎?
A 不吸吮手指
B 勤洗曬被褥
C 勤洗腳/洗頭
D 勤剪短指甲
E 飯前便后洗手
17. 您一般將孩子衣服和大人的衣服分開洗嗎?
A 分開洗
B 不分開洗
18. 您孩子在家用的被褥床單多久清洗1次?
A ≤2周
B 2周＜-≤1個月
C 1個月＜-≤2個月
D ＞2個月
19. 您家里地面材質(zhì)以哪種為主?
A 水泥地
B 地板磚
C 木地板
D其他材料
20. 您家里衛(wèi)生大概多久打掃1次?
A 每天
B 2-3天
C 4-5天
D 6-7天
E 8-14天
F15天及以上
三、兒童基本習(xí)慣
21. 您的孩子在家喝生水嗎?
A 經(jīng)常
B 偶爾
C 從不
22. 您的孩子咬筆嗎?
A 經(jīng)常
B 偶爾
C 從不
23. 您的孩子咬手指甲嗎?
A 經(jīng)常
B 偶爾
C 從不
24. 您的孩子夏季平均多少天洗1次澡?
A 1-2天
B 3-7天
C 8-14天
D 15-30天
E 30天以上
25. 您的孩子秋冬季平均多少天洗1次澡?
A 1-2天
B 3-7天
C 8-14天
D 15-30天
E 30天以上
26. 您的孩子一般多久剪1次指甲?
A ≤1周
B 1周＜-≤2周
C 2周＜-≤1個月
D ＞1個月
27. 您的孩子一般多久更換1次內(nèi)褲?
A 1-2天
B 3-5天
C 6-7天
D 8-14天
E 15及以上
28. 您的孩子每次吃飯前都洗手嗎?
A 經(jīng)常洗
B 偶爾洗
C 從不洗
29. 您的孩子每次大便后都洗手嗎?
A 經(jīng)常洗
B 偶爾洗
C 從不洗
30. 您的孩子近期有以下癥狀嗎?（
可多選
）
A 肛周瘙癢
B 夜間磨牙
C 夜驚失眠
D 食欲不振
E 煩躁易怒
F 注意力不集中
G以上均無
四、幼兒園衛(wèi)生狀況
31. 您的孩子所在幼兒園餐具消毒方式?
A 消毒柜
B 消毒劑浸泡
C 蒸煮
D 自來水清洗
E 不清楚
32. 您的孩子所在幼兒園餐具消毒頻率?
A 每餐
B 1次/天
C 1次/2-3天
D 1次/4-7天
E 1次/7天以上
F 不清楚
33. 您的孩子所在幼兒園被褥床單多久清洗1次?
A 1周及以下
B 1周＜-≤4周
C 4周＜-≤8周
D 2個月以上
E 不清楚
34. 您的孩子所在幼兒園室內(nèi)多久消毒1次?
A 1周及以下
B 1周＜-≤4周
C 4周以上
D 不消毒
E 不清楚
35. 您的孩子所在幼兒園玩具多久清洗1次?
A 1周及以下
B 2-4周
C 4周＜-≤8周
D 8周以上
E不清洗
F 不清楚
36. 您的孩子所在幼兒園多久對孩子進(jìn)行1次衛(wèi)生健康宣教?
A 1個月及以內(nèi)
B 1個月＜-≤4個月
C 4個月＜-≤6個月
D 6個月＜-≤12個月
E 1年以上
F 不清楚
37. 您的孩子所在幼兒園內(nèi)是否有保健醫(yī)生?
A 是
B 否
C 不清楚
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