新生家庭情況及適應(yīng)性調(diào)查問(wèn)卷

為更好了解新生的家庭情況，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)這份調(diào)查問(wèn)卷，信息會(huì)嚴(yán)格保密

1. 姓名

2. 籍貫

3. 現(xiàn)居地址（具體到門(mén)牌號(hào)）

4. 你的家庭類(lèi)型是什么？

核心家庭（父母和子女）單親家庭擴(kuò)展家庭（包括祖父母等）其他（請(qǐng)說(shuō)明）

5. 你的家庭常住人口數(shù)量（包括您在內(nèi)）

6. 你的家庭主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源（可多選）

父母工資/薪金務(wù)農(nóng)收入個(gè)體經(jīng)營(yíng)/創(chuàng)業(yè)收入離退休金/養(yǎng)老金政府補(bǔ)助/低保其他（請(qǐng)說(shuō)明）

7. 你家庭的月均總收入約為

3000元及以下 3001-5000元5001-8000元 8001-12000元12001-20000元20000元以上

8. 您的家庭是否存在特殊經(jīng)濟(jì)困難（可多選）

無(wú) 家庭成員有重大疾病，長(zhǎng)期需要醫(yī)療支出單親家庭且收入較低建檔立卡貧困戶其他（請(qǐng)說(shuō)明）

9. 成長(zhǎng)過(guò)程中，你是否遭遇過(guò)以下重大創(chuàng)傷（可多選）

無(wú)校園欺凌（被同學(xué)欺負(fù)、孤立等）嚴(yán)重意外事故（如車(chē)禍、重傷等）目睹重大惡性事件（如暴力沖突、傷亡現(xiàn)場(chǎng)等）其他（請(qǐng)說(shuō)明）

10. 身體健康方面，你是否有（可多選，可補(bǔ)充疾病名稱(chēng)、治療情況）

重大疾病（如腫瘤、心腦血管疾病等）慢性疾病（如糖尿病、哮喘等需長(zhǎng)期治療/控制）殘疾（肢體、視力、聽(tīng)力等障礙）精神疾病史（如抑郁癥、精神分裂癥等診斷記錄）其他健康異常（請(qǐng)說(shuō)明）無(wú)

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