湛江市二中海東中學基孔肯雅熱疫情防控教職員工健康調(diào)查問卷

       為有效防控基孔肯雅熱疫情，保障師生健康安全，請根據(jù)實際情況如實填寫以下信息，所有信息嚴格保密，僅用于疫情防控需要，感謝理解與配合！
1. 你的姓名
2. 你所在科組（教輔、后勤、全職坐班人員填寫“教輔后勤組”)
3. 你的聯(lián)系電話
4. 你的身份證號碼
5. 當前居住地址（詳細到村鎮(zhèn)/街道、社區(qū)、樓棟）
6. 你是否去過已知的基孔肯雅熱流行地區(qū)或國內(nèi)疫情報告地區(qū)（如佛山、廣西地區(qū)等）
7. 如果是，請注明具體地區(qū)（詳細到社區(qū)）
8. 你所居住或工作的社區(qū)/村莊，在過去14天內(nèi)是否有基孔肯雅熱確診病例報告？
9. 你周圍是否有多人（如家人、朋友、同事）同時出現(xiàn)發(fā)熱、關節(jié)痛、皮疹等相似癥狀？
10. 你在過去14天內(nèi)是否有被蚊子叮咬，且叮咬后出現(xiàn)不適癥狀？
11. 你的生活或工作環(huán)境周邊是否存在容易滋生蚊蟲的積水（如花瓶、水桶、輪胎、廢棄容器積水等）？
12. 你近3天是否有以下癥狀，如有，請勾選相應癥狀。
13. 本人鄭重承諾，以上所填內(nèi)容完全真實，如有隱瞞，愿承擔相應法律責任。（請?zhí)顖笕嗽谝韵驴瞻滋帉懮献约盒彰吞顖髸r間<年月日>）。
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