直腸癌術(shù)后LARS相關(guān)調(diào)查研究T2（1個(gè)月）[新]

尊敬的患者：

您好！感謝您選擇我們的醫(yī)療服務(wù)。為了更好地滿足您的治療需求、提升六安市人民醫(yī)院的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，我們計(jì)劃對(duì)您進(jìn)行直腸疾病圍手術(shù)期相關(guān)資料調(diào)查，預(yù)計(jì)將會(huì)有300名患者參與本研究。我們需要您簽署本知情同意書，確認(rèn)您自愿參與本研究，您在參與的過程中有隨時(shí)退出的權(quán)利，這些均不會(huì)影響您的治療與護(hù)理，所獲得資料嚴(yán)格保密。非常感謝您的參與和配合！

第一部分     一般資料
1. 姓名
2. 民族
3. 年齡
4. 您的性別是
5. 您的婚姻狀況
6. 您的居住地
7. 您的文化程度
8. 職業(yè)
9. 家庭收入
10. 住院醫(yī)療支付方式
11. 主要照顧者
12. 參與照顧的人數(shù)
13. 您的體質(zhì)指數(shù)（BMI）是
14. 腫瘤分期
15. 有無轉(zhuǎn)移
16. 手術(shù)方式
17. 是否造口還納術(shù)后
18. 治療方式
19. 慢性病史
20. 腫瘤距肛門的距離是
21. 直腸癌術(shù)后并發(fā)癥
第二部分     直腸癌術(shù)后評(píng)分量表
22.

您是否偶爾會(huì)控制不住地排氣（放屁）?

23.

您是否偶有稀便自肛門漏出？

24.

您每天的大便次數(shù)（請盡量選擇一個(gè)最接近的平均數(shù)）

25.

您是否有剛排完便、1小時(shí)內(nèi)就再次排便的情況？

26.

您是否有過大便急迫，需要立刻奔向廁所的情況？

第三部分     社會(huì)支持量表
27.

您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友？（只選一項(xiàng)）

28.

近一年來您：（只選一項(xiàng)）

29.

您和鄰居：（只選一項(xiàng)）

30.

您和同事：（只選一項(xiàng)）

31. 30-1從夫妻（戀人）得到支持和照顧有
32. 30-2從父母得到支持和照顧有
33. 30-3從兒女得到支持和照顧有
34. 30-4從兄弟姐妹得到支持和照顧有
35. 30-4從其他成員（如嫂子等）得到支持和照顧有
36. 過去，在您遇到危難情況時(shí)，曾經(jīng)得到經(jīng)濟(jì)支持和解決實(shí)際問題的幫助來源
37. 過去，在您遇到危難情況時(shí)，曾經(jīng)得到安慰和關(guān)心來源
38.

您遇到煩惱時(shí)的傾訴方式：（只選一項(xiàng)）

39.

您遇到煩惱時(shí)的求助方式：（只選一項(xiàng)）

40.

對(duì)于團(tuán)體（如黨組織、宗教組織、工會(huì)、學(xué)生會(huì)等）組織活動(dòng)，您：（只選一項(xiàng)）

第四部分   歐洲癌癥研究與治療組織生命質(zhì)量測定量表(EORTC QLQ-C30V3.0中文版)
41.

[指導(dǎo)語]我們很想了解關(guān)于您和您的身體狀況的一些事情,請親自回答以下所有問題,并圈出適合您的最佳答案。這些答案并無“對(duì)”與“錯(cuò)”之分,圈出適合您自己者即可。

  • 沒有
  • 有一點(diǎn)
  • 較多
  • 很多
您在做一些費(fèi)力的活動(dòng)(如搬運(yùn)重的購物袋或行李箱)時(shí)是否感到困難?
長途步行,您是否感到困難?
在屋外短途散步，您是否感到困難
您一天中是否大部分時(shí)間要躺在床上或坐在椅子上?
您吃飯、穿衣、洗澡和上廁所時(shí)是否需要?jiǎng)e人幫助?
過去一周您是否覺得您的工作和日?；顒?dòng)因疾病受到了限制?
過去一周您是否覺得您的業(yè)余愛好或其他消遣活動(dòng)因疾病受到了限制?
過去一周您有過氣促嗎?
過去一周您有過疼痛嗎?
過去一周您曾(因病)需要休息嗎?
過去一周您睡眠困難嗎?
過去一周您曾感到虛弱嗎?
過去一周您曾感到?jīng)]有胃口嗎?
過去一周您曾感到惡心嗎?
過去一周您曾嘔吐過嗎?
過去一周您曾有過便秘嗎?
過去一周您曾有過腹瀉嗎?
過去一周您感到過疲乏嗎?
過去一周疼痛妨礙您的日?；顒?dòng)嗎?
過去一周您難以集中精力做事嗎,如讀報(bào)紙或看電視?
過去一周您曾感到緊張嗎?
過去一周您對(duì)您的疾病擔(dān)心嗎?
過去一周您曾感到容易動(dòng)怒嗎?
過去一周您曾感到壓抑嗎?
過去一周您感到記事困難嗎? 
過去一周您的身體情況或醫(yī)療干擾了您的家庭生活嗎? 
過去一周您的身體情況或醫(yī)療干擾了您的社交活動(dòng)嗎?
過去一周您的身體情況或醫(yī)療引起您經(jīng)濟(jì)困難嗎?
42. 29.您怎樣評(píng)價(jià)您過去一周內(nèi)的總體健康情況(分?jǐn)?shù)高表示總體情況好)?
43.

您怎樣評(píng)價(jià)您過去一周內(nèi)的總體生命質(zhì)量(分?jǐn)?shù)高表示總體情況好)?

第五部分    自我管理行為
44.

在最近的1 個(gè)月內(nèi)， 針對(duì)腸道癥狀您是否采用以下自我管理行為？請?jiān)凇安捎们闆r”欄目內(nèi)，從“沒有、很少、有時(shí)、經(jīng)常和總是”中選擇符合您的一種情況打“√”, 如您曾采用過該自我管理行為，則進(jìn)一步評(píng)價(jià)該自我管理行為的效果如何，在“沒有效果、有點(diǎn)效果、

有些效果和非常有效果”中選擇最符合您的一種情況打“√”。

  • 沒有
  • 很少
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是
遵醫(yī)囑服用藥物以緩解腸道癥狀（如服用，藥物名稱是： ）
自行服用藥物以緩解腸道癥狀（如服用，藥物名稱是： ）
使用開塞露、甘油栓等潤腸劑促進(jìn)大便排凈
根據(jù)腸道癥狀調(diào)整每日飲食的種類和次數(shù)
少吃過于油膩的食物（如肥肉、油炸食品等）
少吃產(chǎn)氣食物（如豆類、蘿卜等）
避免攝入刺激性飲料和食物（如濃茶、咖啡、酒 精、辛辣食品等）
堅(jiān)持溫水或高錳酸鉀溶液坐浴
便后使用柔軟的衛(wèi)生紙或不含酒精的濕巾擦拭肛周
便后用溫水沖洗或輕輕拍打的方式清潔肛周皮膚
使用潤膚膏或藥膏，以保護(hù)肛周皮膚或減輕肛周不適
與其他經(jīng)歷相同手術(shù)的患者交流自己的腸道癥狀感受
向家人或朋友尋求安慰和幫助
向醫(yī)務(wù)人員尋求安慰和幫助
通過看電視、聽音樂等方式轉(zhuǎn)移注意力
通過運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)情緒
適當(dāng)表達(dá)自己情緒（如哭泣、記日子等）
根據(jù)自己的排便規(guī)律安排外出
外出前首先了解出行地點(diǎn)附近的廁所位置
使用衛(wèi)生紙，衛(wèi)生墊或成人尿墊等，以避免社交活動(dòng)時(shí)漏便引起尷尬
45.

如采用上述問題方法后，其效果如何

  • 沒有
  • 有點(diǎn)
  • 有些
  • 非常
遵醫(yī)囑服用藥物以緩解腸道癥狀（如服用，藥物名稱是： ）
自行服用藥物以緩解腸道癥狀（如服用，藥物名稱是： ）
使用開塞露、甘油栓等潤腸劑促進(jìn)大便排凈
根據(jù)腸道癥狀調(diào)整每日飲食的種類和次數(shù)
少吃過于油膩的食物（如肥肉、油炸食品等）
少吃產(chǎn)氣食物（如豆類、蘿卜等）
避免攝入刺激性飲料和食物（如濃茶、咖啡、酒 精、辛辣食品等）
堅(jiān)持溫水或高錳酸鉀溶液坐浴
便后使用柔軟的衛(wèi)生紙或不含酒精的濕巾擦拭肛周
便后用溫水沖洗或輕輕拍打的方式清潔肛周皮膚
使用潤膚膏或藥膏，以保護(hù)肛周皮膚或減輕肛周不適
與其他經(jīng)歷相同手術(shù)的患者交流自己的腸道癥狀感受
向家人或朋友尋求安慰和幫助
向醫(yī)務(wù)人員尋求安慰和幫助
通過看電視、聽音樂等方式轉(zhuǎn)移注意力
通過運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)情緒
適當(dāng)表達(dá)自己情緒（如哭泣、記日子等）
根據(jù)自己的排便規(guī)律安排外出
外出前首先了解出行地點(diǎn)附近的廁所位置
使用衛(wèi)生紙，衛(wèi)生墊或成人尿墊等，以避免社交活動(dòng)時(shí)漏便引起尷尬
更多問卷 復(fù)制此問卷