小鳥救助的小狗領(lǐng)養(yǎng)申請表格

本申請表用于申請領(lǐng)養(yǎng)救助的流浪動物，以下信息均會嚴(yán)格保密，所有信息僅作審核使用。請您如實填寫生活情況、對養(yǎng)寵的意愿和計劃等內(nèi)容，我們將通過申請表了解您的基本情況及對寵物的照顧能力、飼養(yǎng)規(guī)劃等。如有疑問或需要補充說明，請直接與救助機構(gòu)工作人員溝通，期待您和小寶貝一起度過美好時光！

1. 您想領(lǐng)養(yǎng)的小寵物名字?

2. 您是否接受押金領(lǐng)養(yǎng)（已絕育的狗狗，領(lǐng)養(yǎng)后若退養(yǎng)，未養(yǎng)滿約定時間且無虐待行為則退還押金）:

是否

3. 我已認真閱讀本申請表說明，同意填寫本表格以保障申請流程:

是否

個人信息部分

4. 微信號:

5. 您的真實姓名:

6. 您的性別:

男女

7. 您的年齡:

18-2525-3030-4040-5050以上

8. 您的婚姻狀況:

單身戀愛已婚

9. 您的工作職業(yè)與工作時間（如周一至周五，8:00-16:00）:

10. 您的居住狀況:

自有住房獨立租房合租房公司宿舍

11. 您的住房情況:

樓房平房別墅自建房其他

12. 您是否和好友/伴侶/家人同住（如有，您與ta的關(guān)系是什么）:

否是

13. 與同住的好友/伴侶/家人對養(yǎng)狗的態(tài)度（如不同態(tài)度請多補充，請選擇并標(biāo)出標(biāo)注項，若選項不足請另附補充）[最少選擇1項已選擇0項]:

喜歡，一起照顧喜歡，但主要由我照顧無所謂，只要不打擾我就行厭惡

14. 您的居住面積及預(yù)計狗狗的活動空間:

15. 您目前居住的城市:

16. 如必須搬離目前居住城市，會如何處置您飼養(yǎng)的狗狗?[最少選擇1項已選擇0項]:

送給親戚或朋友委托獸醫(yī)和公益機構(gòu)發(fā)布送養(yǎng)信息帶寵物一起搬離其他

17. 您的工作情況:[最少選擇1項已選擇0項]:

上下班規(guī)律經(jīng)常出差經(jīng)常加班居家辦公常會有一周以上的出差安排

18. 您的收入情況（如有伴侶，則伴侶收入包含在內(nèi)）:

2000-50005000-80008000-1000010000-1500015000-20000>20000

飼養(yǎng)條件部分

19. 您飼養(yǎng)的資金來源:[最少選擇1項已選擇0項]:

獨自承擔(dān)/與伴侶一起承擔(dān)家人支持（如為合租）與合租室友分攤其他

20. 每個月愿意花多少零花錢在狗狗身上?（只包含主食、零食、驅(qū)蟲、疫苗、美容等，不包含就醫(yī)，以及不算很好的如進口糧，但預(yù)算高低或有沒有固定的資金來源均可以;在預(yù)算范圍內(nèi)，以領(lǐng)養(yǎng)到狗狗之日起，需要準(zhǔn)備狗碗、狗窩、牽引繩等物品，都要計算到初期的開銷里，確保在領(lǐng)養(yǎng)前系列資金信息相關(guān)，不需要很高，只求誠實。）

21. 您是否同意并允許進行不定期回訪（照片、視頻皆可）:

是否

22. 如飼養(yǎng)的狗狗未絕育，您是否同意對狗狗進行絕育:

是，會在狗狗適應(yīng)環(huán)境后立即絕育否

23. 您是否能夠承諾對狗狗進行定期驅(qū)蟲及疫苗接種:

是，我已了解其必要性否，我覺得沒有必要否，但愿意接受送養(yǎng)方的科普后重新考慮

24. 您計劃為狗狗提供什么樣的食物（如選擇請?zhí)顚懫放?，我們會按照您的選擇推薦合適的狗糧）[最少選擇1項已選擇0項]:

24. 您計劃為狗狗提供什么樣的食物（如選擇請?zhí)顚懫放?，我們會按照您的選擇推薦合適的狗糧）

10-20元/斤的狗糧20-30元/斤的狗糧30-50元/斤的狗糧50元/斤以上的狗糧半濕糧全濕糧全凍干自制糧（生骨肉或熟制）其他

25. 如以狗糧為主食，您是否愿意嘗試用家常糧食主食或自制輔食來改善狗狗的飲食?

是否

26. 當(dāng)您外出旅行、出差、回家過年等情況長時間不在家時（超過3天/7天/離家一個月等），會如何安排狗狗的飲食?[最少選擇1項已選擇0項]:

家人/若有在家的由ta照顧請鄰居幫忙喂食請鐘點工（如朋友等）上門照顧送到有經(jīng)驗的朋友家寄養(yǎng)送到寵物醫(yī)院/寵物店等專門機構(gòu)寄養(yǎng)其他

27. 您和您的家人是否對狗狗過敏（如毛發(fā)、唾液等）:

是否

*28. 您是否有養(yǎng)狗的經(jīng)驗:

是，養(yǎng)狗時間1年以上是，養(yǎng)狗時間1年以內(nèi)是，小時候跟著長輩養(yǎng)過狗否，從未養(yǎng)過狗

*29. 對于狗的生活習(xí)性是否有所了解:

是，非常熟悉是，有一定的了解是，但是略有了解否，并不了解

*30. 您家中現(xiàn)在是否有其他寵物（如有多只請分別說明種類及數(shù)量，如為貓咪請說明性別及年齡）:

是，也是狗是，但是狗否

*31. 您計劃狗狗在家中的活動范圍:

自由活動籠養(yǎng)除一定區(qū)域外的地方自由活動

*32. 您是否會讓狗狗自己出門活動:

是否

*33. 領(lǐng)養(yǎng)后，每天遛幾次狗?一次多久?

*34. 您會選擇怎樣的遛狗方式?

全程牽繩不牽繩跟著它在人流量多的環(huán)境牽繩，相對封閉安全的情況下讓它自由奔跑

*35. 您是否了解基礎(chǔ)訓(xùn)犬知識（訓(xùn)練狗狗是為了雙方生活得更快樂，非表演、非一味樹立威嚴(yán)、非暴力訓(xùn)犬）:

有否，但愿意學(xué)習(xí)不訓(xùn)，它快樂就好，發(fā)生什么都不拋棄

*36. 如狗狗患病，您會如何處理:

帶去醫(yī)院，竭力醫(yī)治若就醫(yī)太貴就不醫(yī)治了，但不會因此拋棄狗狗就醫(yī)太貴就拋棄不就醫(yī)，順其自然

*37. 如果您或您的愛人懷孕，是否計劃繼續(xù)飼養(yǎng)狗狗（請您了解狗狗可能攜帶的人畜共患的疾?。?

是否否，但會在分段一段時間后將狗狗重新接回家中

*38. 如果未來與您同住的人（新室友/子女/親人或伴侶）不喜歡狗，您會如何對待您的狗狗:

我能夠承諾他們都會接納我的狗狗，否則不同住如果他們堅決反對，我就會放棄養(yǎng)狗

*39. 幼年的狗狗可能會在訓(xùn)練好之前咬電線、抓撓沙發(fā)、破壞家具、也可能因發(fā)情、生病等隨便大小便，您對此有何態(tài)度?

*40. 您會在什么情況下選擇放棄您所領(lǐng)養(yǎng)的狗狗，并注明您的解決方棠:【最少選擇1項，已選擇0項】

狗狗生病，無法負擔(dān)醫(yī)藥費狗狗與原有動物相處不好狗狗性格、生活習(xí)慣不好狗狗損害家中器物、家具住房條件不合適未來的同居家/室友反對搬家其他（請注明確切原因）不論任何情況，我承諾對我所領(lǐng)養(yǎng)的狗狗不離不棄

*41. 動物的生命與人類同樣珍貴，領(lǐng)養(yǎng)它們，與它們分享生活和快樂的同時，也將意味著您已充分的考量，您是否已經(jīng)清晰意識到了這一點，并能夠保證領(lǐng)養(yǎng)狗狗的行為不是一時沖動、能夠?qū)饭返纳撠?zé)?

是否

42. 關(guān)于領(lǐng)養(yǎng)狗狗，您還有什么想和我分享的嗎?

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