個(gè)案基本信息調(diào)查表(1季度用)試用

基本信息(由研究人員填寫(xiě))
調(diào)查員姓名
參與者編號(hào)(僅填寫(xiě)4位數(shù)字即可)
一、基本信息
3. 1、身高:_________ cm   2、體重:___kg
(均保留1位小數(shù))
3、居住密度

當(dāng)前居住地:
5. 常住人數(shù):_________ 人   
居住面積:約________平方米
4、周邊環(huán)境
4、周邊環(huán)境
5、職業(yè)
6、家庭是否飼養(yǎng)寵物?
飼養(yǎng)類型(可多選)
接觸頻率
7、是否接觸非家庭飼養(yǎng)動(dòng)物
接觸場(chǎng)景(可多選)

8、您或家人是否從事海水相關(guān)活動(dòng)? 

具體活動(dòng)(可多選)
活動(dòng)頻率
9、飲用水來(lái)源
10、是否有慢性疾?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿〉龋?/legend>
二、近三個(gè)月的情況

1. 近3個(gè)月是否出現(xiàn)過(guò)發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難、出疹、腹瀉等疑似傳染病癥狀

19.
如果是,請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述:
癥狀1:_________    開(kāi)始時(shí)間(日期):____________
持續(xù)時(shí)間:____________天
目前該癥狀
21.
(如果只有一個(gè)典型癥狀則無(wú)需填寫(xiě),癥狀3至癥狀5同理)
癥狀2:_________    開(kāi)始時(shí)間(日期):____________
持續(xù)時(shí)間:____________天

目前該癥狀
23.
癥狀3:_________    開(kāi)始時(shí)間(日期):____________
持續(xù)時(shí)間:____________天

目前該癥狀
25.
癥狀4:_________    開(kāi)始時(shí)間(日期):____________
持續(xù)時(shí)間:____________天

目前該癥狀
27.
癥狀5:_________    開(kāi)始時(shí)間(日期):____________
持續(xù)時(shí)間:____________天

目前該癥狀
2、是否因上述癥狀就醫(yī)
如果否,請(qǐng)說(shuō)明未就醫(yī)原因:
是否吃藥
如果是,藥物購(gòu)買途徑:
33. 購(gòu)買藥物花費(fèi):_________元
3、如果因上述癥狀就醫(yī),請(qǐng)問(wèn)是否住院:
35. 是,住院花費(fèi):_________元,    交通費(fèi)用:________元,陪護(hù)費(fèi)用_________元,其他(如住宿費(fèi))_________元
36.

否,門診花費(fèi):掛號(hào)費(fèi)______元,檢查費(fèi)______元,藥品費(fèi)______元,其他費(fèi)用(如交通費(fèi)、住宿費(fèi)等)______元

4. 日常輕微感染癥狀(如咳嗽/低熱/輕度腹瀉)的處理方式:

5. 是否接種了任何疫苗(自上次隨訪以來(lái)):

39. 疫苗名稱:_________    接種日期:____________

6. 過(guò)去3個(gè)月,您的日?;顒?dòng)范圍是否有所改變(如工作地點(diǎn)、居住地變動(dòng)等):

7. 是否經(jīng)常參加人群聚集活動(dòng)(如聚會(huì)、會(huì)議、宗教活動(dòng)等,包括學(xué)生上學(xué)):

42. 頻率:_________次/周    參與人數(shù):__________人

8. 過(guò)去3個(gè)月,是否采取了額外的防護(hù)措施(如佩戴口罩、保持社交距離等):

9. 在過(guò)去3個(gè)月,日常洗手頻率:

10. 在過(guò)去3個(gè)月,使用公共交通工具的頻率:

11. 在過(guò)去3個(gè)月,您最近的心理狀態(tài)如何(如焦慮、抑郁、壓力等):

12. 在過(guò)去3個(gè)月,是否有尋求心理支持或咨詢服務(wù):

13. 生鮮/未煮海鮮(過(guò)去3個(gè)月平均)食用頻率 

14. 生食蔬菜/水果(過(guò)去3個(gè)月平均)食用頻率 

15. 抗生素使用情況 :過(guò)去3個(gè)月是否使用抗生素?  

原因
請(qǐng)選擇

16. 近3個(gè)月,吸煙情況:

17. 近3個(gè)月,飲酒情況:

18. 近3個(gè)月,日常運(yùn)動(dòng)量(每周):

19. 過(guò)去3個(gè)月是否直接接觸海水?

目的

20. 近3個(gè)月,出差/去外地的頻率:

21. 近3個(gè)月,出差/去外地的目的地類型:

22. 是否有其他需要注意的事項(xiàng)或特殊情況:

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