耳鳴問卷

本問卷是臨床診療過程中評估耳鳴癥狀、明確病情特征的重要依據(jù)之一，您所提供的信息將直接為醫(yī)生提供個性化方案提供關(guān)鍵依據(jù)，對您的耳鳴治療有重要意義。請您耐心、仔細填寫以下問卷。最后，感謝您抽出寶貴時間參與本次的問卷填寫。
一、患者基本信息
1. 姓名：
2. 性別：
3. 病歷號：
4. 出生日期：
5. 電話：
6. 填表日期：
7. 職業(yè)：
8. 長期居住類型：
二、耳鳴特征
9. 耳鳴部位（可多選）
10. 首次出現(xiàn)時間距今：___天___月___年
11. 耳鳴音調(diào)有幾種
12. 耳鳴響度（安靜環(huán)境下0-10分）
13. 耳鳴的影響（可多選）
14. 耳鳴的模式
15. 規(guī)律性耳鳴
16. 大約_______（時間）發(fā)作一次 
每次發(fā)作的持續(xù)時間____秒____分____小時
17. 每分鐘發(fā)作次數(shù)
18. 每次發(fā)作的持續(xù)時間____秒____分____小時
19. 持續(xù)性耳鳴
20. 觸發(fā)耳鳴的因素（誘因）
21. 加重/緩解耳鳴的因素（可多選）
22. 伴隨癥狀
三、病史采集
23. 既往病史
24. 近期藥物史（過去3個月）
25. 過敏史
26. 工作環(huán)境噪音
27. 平均每日___小時，持續(xù)___月___年
28. 習(xí)慣性耳機佩戴耳機
29. 日均____小時，音量≥最大音量60%
30. 咖啡因攝入
31. 吸煙
32. ____（支/天），煙齡___年
33. 睡眠質(zhì)量
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