高血壓服藥依從性影響因素調(diào)查
1~14題為基本資料調(diào)查;15~23題為服藥依從性量表;
1.您的性別:
男
女
2.您的年齡段:
45~55
55~65
65以上
3.文化程度:
小學(xué)
初中
高中
大學(xué)(專科或本科)及以上
4.家庭月收入:
≤2000
≤4000
≤6000
>6000
5.婚姻狀況:
已婚
未婚
離異
喪偶
其他
6.職業(yè):
在職
退休
無(wú)業(yè)
7.服用降壓藥種類
一種
兩種
兩種以上
8.您得高血壓多長(zhǎng)時(shí)間了
1-3
3-5年
>5年
>10年
9.是否有基礎(chǔ)疾病(糖尿病冠心病等)
沒(méi)有
糖尿病
冠心病
兩種都有
三種以上
10.您對(duì)保持日常生活的醫(yī)學(xué)治療的需求程度有多大?
1根本沒(méi)有
2有點(diǎn)
3中等
4很大
5極其
11.您的生活環(huán)境對(duì)健康好嗎?
1根本不
2有點(diǎn)
3中等
4很大
5極其
12.您對(duì)自己的睡眠情況滿意嗎?
1非常不滿意
2不滿意
3一般
4滿意
5很滿意
13.您有消極感受嗎?如情緒低落,絕望,焦慮,憂郁。
5從不
4很少
3有時(shí)
2經(jīng)常
1總是
14.您每天測(cè)量血壓的頻率是幾次?
不固定
一次
兩次
三次
15.您是否有時(shí)忘記服藥
是 0分
否 1分
16.在過(guò)去的2周內(nèi),是否有1天或幾天您忘記服藥?
是 0分
否 1分
17.治療期間,當(dāng)您覺(jué)得癥狀加重或出現(xiàn)其他癥
狀時(shí),您是否未告知醫(yī)生而自行減少藥量?
是 0分
否 1分
18.當(dāng)您外出旅行或長(zhǎng)時(shí)間離家時(shí),您是否有時(shí)
忘記隨身攜帶藥物?
是 0分
否 1分
19.昨天您服用藥物了嗎?
是 1分
否 0分
20.當(dāng)您覺(jué)得自己的癥狀已經(jīng)好轉(zhuǎn)或消失時(shí),您
是否停止過(guò)服藥?
是 0分
否 1分
21.您是否覺(jué)得要堅(jiān)持治療計(jì)劃有困難?
是 0分
否 1分
22.您覺(jué)得要記起按時(shí)按量服藥很難嗎?
從不 1分
偶爾 0.75分
有時(shí) 0.5分
經(jīng)常 0.25分
所有時(shí)間 0分
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