國家血液內(nèi)科專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制中心調(diào)研表（造血干細(xì)胞移植）[復(fù)制]

1. 醫(yī)院名稱

株洲市中心醫(yī)院湘潭市中心醫(yī)院郴州市第一人民醫(yī)院湖南省人民醫(yī)院湖南省中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院

2. 患者姓名

3. 患者診斷

4. 患者年齡，只填數(shù)字

5. 入院日期：

6. 出院日期：

7. 第幾次移植

8. 疾病狀態(tài)

緩解未緩解復(fù)發(fā)

移植前

9. 患者初診時(shí)是否進(jìn)行了血液病診斷相關(guān)的基本檢查（包括形態(tài)、流式、融合基因、基因突變、染色體）

請(qǐng)選擇

10. 若缺失，所缺項(xiàng)目

形態(tài)流式融合基因基因突變染色體無缺失

11. HCT前是否按照指南共識(shí)對(duì)患者進(jìn)行病史采集、體格檢查、體能狀態(tài)項(xiàng)目評(píng)估

請(qǐng)選擇

12. 是否完成HCT-CI（造血干細(xì)胞移植共患病指數(shù)）評(píng)估

請(qǐng)選擇

13. 是否為單倍體HCT患者

是，回答下一題否，跳轉(zhuǎn)至后面題目

14. 若是，是否進(jìn)行供者特異性抗體（Donor Specific Antibody;DSA)的檢測

是否

15. 是否為異基因移植

是，回答下面問題否，跳轉(zhuǎn)至后面題目

16. 是否對(duì)供者按照指南共識(shí)進(jìn)行規(guī)范查體項(xiàng)目

完全齊全齊全基本齊全不齊全此項(xiàng)不適用

17. 是否使用動(dòng)員劑

是否此項(xiàng)不適用

18. 供者是否進(jìn)行外周血干細(xì)胞采集

是否此項(xiàng)不適用

19. 供者是否進(jìn)行骨髓血采集（MAC與CD34+檢測計(jì)數(shù)）

是否此項(xiàng)不適用

移植后管理

20. 粒細(xì)胞缺乏患者合并發(fā)熱治療前是否微生物檢測評(píng)估

請(qǐng)選擇

21. 是否對(duì)aGVHD進(jìn)行分級(jí)預(yù)防、分級(jí)診斷、及時(shí)治療

請(qǐng)選擇

22. 是否對(duì)真菌感染進(jìn)行預(yù)防

請(qǐng)選擇

23. 是否對(duì)其他病毒，如EBV和HBV進(jìn)行檢測

請(qǐng)選擇

24. 是否對(duì)患者進(jìn)行環(huán)孢霉素血液濃度檢測

請(qǐng)選擇

25. 是否對(duì)患者CMV病毒感染早期定期監(jiān)測（至少1-2周監(jiān)測一次）

請(qǐng)選擇

26. 是否對(duì)惡性病患者移植后進(jìn)行MRD監(jiān)測

請(qǐng)選擇

以下情況的知情同意書及病情告知書各項(xiàng)是否完整齊全：

27. 接受HCT手術(shù)

完全齊全齊全基本齊全不齊全此項(xiàng)不適用

28. 輸血及血液制品

完全齊全齊全基本齊全不齊全此項(xiàng)不適用

29. 有創(chuàng)操作

完全齊全齊全基本齊全不齊全此項(xiàng)不適用

30. HCT或細(xì)胞治療：

完全齊全齊全基本齊全不齊全此項(xiàng)不適用

31. 是否交代其他治療方法

是否

32. 病重的知情同意書及告知書各項(xiàng)是否完整

完全齊全齊全基本齊全不齊全此項(xiàng)不適用

更多問卷復(fù)制此問卷