慢性病患者慢病控制及家庭健康調(diào)查問卷

一、個人疾病情況
1. 您是否經(jīng)醫(yī)生確診患有高血壓或者糖尿病?
2. 您患有高血壓多少年了？
3.  您患有糖尿病多少年了？
4. 您服用高血壓藥物多少年了？
5. 您服用糖尿病藥物多少年了？
6. 您最近一次測量的血壓值（mmHg）是多少?
高壓
低壓
7. 您最近一次空腹8小時以上測量的血糖值是多少? mmol/L
8. 您自我評價您的高血壓控制情況如何?
9. 您自我評級您血糖控制情況如何?
10. 除了高血壓和糖尿病，您還有其他慢性病嗎?
11.

  1. 您對自己健康狀況的了解程度，1-5分，您給自己打幾分？

12.

  1. 您對自己疾病治療狀況的了解程度，1-5分，您給自己打幾分？

13.

    1. 您遵從醫(yī)生或醫(yī)護人員的指示，使用藥物或進行治療的能力，1-5分，您給自己打幾分？

14.

      1. 您與醫(yī)生或醫(yī)護人員根據(jù)健康狀況，一同決定治療方法的能力，1-5分，您給自己打幾分？

15.

  1. 您遵循醫(yī)囑前去復(fù)診的能力，1-5分，您給自己打幾分？

16. 對于為什么需要觀察、測量并記錄疾病癥狀的理解程度，1-5分，您給自己打幾分？
17. 您觀察、測量并記錄自身癥狀的能力，1-5分，您給自己打幾分？
18. 當疾病惡化時，您采取正確處理措施的能力，1-5分，您給自己打幾分？
19.

  1. 您應(yīng)對疾病帶來的軀體障礙（即無法走路、無法做家務(wù)等）的能力，1-5分，您給自己打幾分？

20.

  1. 您處理疾病帶來的心理和社會問題（如心情差、焦慮、社交問題）的能力，1-5分，您給自己打幾分？

21.

  1. 為了促進健康，您采納健康生活方式（如戒煙、運動、戒酒等）的能力，1-5分，您給自己打幾分？

二、個人基本情況
22.  您的性別
23. 您的年齡 歲
24. 您的受教育程度
25. 您的婚姻狀況
26. 您有幾個孩子？
27. 您現(xiàn)在跟誰住在一起
28. 在您生病或日常生活中，最主要照護您的是?
29. 您的主要照護者對您照護的頻率是？
30. 您的目前的職業(yè)
31. 您參與了以下哪些醫(yī)療保險
32. 您的常住地
33. 您的生活在當?shù)乇容^起來，屬于:
34.  您認為您的身體健康狀況怎么樣
三、家庭健康情況
35. 請你對您的家庭進行評價
  • 很不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 很同意
在您的家庭里，你們互相支持
您在家庭關(guān)系中感到有安全感
在您的家庭里，在很艱難的時候，你們也保持希望
在您的家庭里，在需要的時候，你們彼此幫助去尋求醫(yī)療服務(wù)
在您的家庭里，為了健康你們互相幫助做出改變
在您的家庭里，你們不信任醫(yī)護人員
在過去的12個月里，在支付基本的生活開銷后，你們家就沒有閑錢了
 在過去的12個月里，你家的住房不能滿足家庭的需求
當你們在學(xué)?；蚬ぷ髦杏龅絾栴}時，你們家可以向家人以外的人尋求幫助
如果你們需要經(jīng)濟上的幫助，你們家可以向家人以外的人借到錢
36. 您家庭主要成員里最高的學(xué)歷是?
37. 是否有家庭成員從事醫(yī)療健康相關(guān)工作（醫(yī)生/護士/藥師/營養(yǎng)師/健康管理師/康復(fù)師等）
38. 家庭成員持有健康類證書（如急救證/營養(yǎng)師證/健康管理師證/職業(yè)醫(yī)師證/護士職業(yè)資格證）的個數(shù)是？
39. 您家中是否擁有且經(jīng)常使用以下健康設(shè)備？
40. 您家擁有關(guān)于健康的書籍（如健康食譜/雜志等）的數(shù)量是?
41. 您和您的家人是否經(jīng)常關(guān)注健康類APP/公眾號?
42. 您的家中是否對家庭成員的病歷、檢查單、用藥記錄等妥善保存？
43. 請您根據(jù)實際情況進行評價
  • 很不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 很同意
您的家庭飲食堅持少油少鹽、營養(yǎng)均衡的原則
 您的家人們定期共同運動（如散步、太極拳）
您的家人間會互相提醒服藥/測血糖等健康行為
您的家人間經(jīng)常討論疾病管理經(jīng)驗
健康決策（如治療方案選擇）由家人共同商議
您會主動向家人反饋身體狀況
你們一家都認為“預(yù)防比治療更重要”
 你們?nèi)叶枷嘈趴茖W(xué)醫(yī)療手段優(yōu)于偏方/保健品
你們一家對控制疾病都有積極信心
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