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留守兒童生活狀況調(diào)查以廣西為例（正式調(diào)查）

親愛的同學(xué)/家長：
您好！我們正在開展一項關(guān)于留守兒童生活學(xué)習(xí)情況的調(diào)查，您的回答將幫助我們更好地了解留守兒童的需求。本問卷不記名，答案沒有對錯之分，請根據(jù)實際情況填寫。感謝您的參與！
注意：本問卷采用第一人稱回答。若孩子能獨立回答則獨立答卷，若孩子不能獨立回答，可在家長協(xié)助下完成。

1. 您的性別？

男女

2. 您的年齡是？

6歲以下7-12歲13-15歲16-18歲19-22歲

3. 您目前的監(jiān)護人是？

祖父母/外祖父母其他親戚（如叔叔、姑姑等）哥哥姐姐自己照顧自己

4. 你的父母外出務(wù)工的情況是？

父母都長期在外只有父親在外只有母親在外父母短期外出（如農(nóng)閑時打工）

5. 你通常多久與父母聯(lián)系一次？（聯(lián)系方式不限）

每天每周1-2次每月1次聯(lián)系時間間隔一個月以上

6. 你和父母聯(lián)系時主要談?wù)撌裁矗?/legend>

學(xué)習(xí)成績日常生活要零花錢幾乎不交流其他

7. 你認為自己的學(xué)習(xí)成績在班級中屬于？

優(yōu)秀（排名在班級前25%內(nèi)）中等偏上（排名在班級25%-50%）中等（排名在班級50%-75%）較差（排名在班級75%-100%）

8. 當(dāng)你學(xué)習(xí)遇到困難時，通常如何解決？

問老師或同學(xué)監(jiān)護人輔導(dǎo)自己想辦法不特別關(guān)注不解決

9. 你們學(xué)校是否提供心理健康課程或心理咨詢？

有專門的心理老師偶爾有相關(guān)活動完全沒有不清楚

10. 你所在的學(xué)校是否組織過針對留守兒童的特殊活動（如家訪、關(guān)愛活動等）？

經(jīng)常組織偶爾組織從未組織不清楚

11. 你是否有過以下感受？

經(jīng)常感到孤獨有時感到不安全容易發(fā)脾氣很少有不開心的時候其他

12. 當(dāng)你心情不好時，通常會向誰傾訴？

家人老師同學(xué)朋友不告訴任何人

13. 你認為父母外出務(wù)工對你的性格有什么影響？

讓我更獨立變得更內(nèi)向容易焦慮沒什么影響

14. 你最希望得到哪方面的幫助？

學(xué)習(xí)輔導(dǎo)心理關(guān)懷課外活動與父母團聚

15. 你對改善留守兒童的生活有什么建議？

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