重慶市城鄉(xiāng)老年人認(rèn)知能力與社區(qū)環(huán)境調(diào)查

1、性別:
2、年齡:
3、戶籍:
4、婚姻狀態(tài):
5、居住方式:
6、文化程度:
7、社會(huì)保障:是否有養(yǎng)老保險(xiǎn):
8、您是否有慢性疾病?（心血管疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、支氣管哮喘、慢性（肺病、肝炎、胃炎、腎?。?、消化性潰瘍、老年癡呆、帕金森、癌癥等）
9、您是否能記起并準(zhǔn)確說(shuō)出以下信息。(多選題，回答正確打√）
10、您是否能記得您住在哪里?(多選題，回答正確打√）
11、請(qǐng)聽三個(gè)詞語(yǔ)“[蘋果][報(bào)紙][火車]”，請(qǐng)你重復(fù)，記住后續(xù)還會(huì)回答三個(gè)詞語(yǔ)。(回答正確打√）
12、請(qǐng)你計(jì)算以下公式，100連續(xù)減五次分別為多少?（多選題，每一項(xiàng)計(jì)算回答正確√）
13、請(qǐng)你選擇之前我讓你記住的三個(gè)詞語(yǔ)是什么?(多選題，回答正確打√）
14、請(qǐng)你選出下列圖片中的手表和鋼筆。(多選題，回答正確打√）
15、你能否清楚的念以下文字“四十四只紅獅子”。
16、我說(shuō)句話“閉上你的眼睛”，請(qǐng)按照上面這句話去做。
17、你能否拿出一張紙，首先用右手拿著這張紙，用兩只手將它對(duì)折，放在左腿上?
18、請(qǐng)你用一句話描述今天的天氣。
19、請(qǐng)你拿出一張空白紙畫出以下形狀。
20、家附近公共區(qū)域的照明是否充足（夜晚能看清路面）?
21、家附近道路、臺(tái)階和公共空間等區(qū)域的安全性評(píng)價(jià)?
22、社區(qū)（小區(qū)）公共區(qū)域衛(wèi)生程度如何（是否堆積雜物和存在障礙物）?
23、社區(qū)（小區(qū)）公共場(chǎng)所的座椅是否方便就座和起身?
24、社區(qū)（小區(qū)）公共空間使用是否適合獨(dú)處或與他人聚會(huì)?
25、社區(qū)（小區(qū)）的指示標(biāo)識(shí)（如路牌、廁所）是否清晰易懂?
26、您家的窗戶是否能看到鄰居或活動(dòng)場(chǎng)地?
27、家附近是否存在持續(xù)的噪音源?
28、您在家或家附近是否能經(jīng)常聽到熟悉的聲音（如鳥鳴、鄉(xiāng)親鄰里交談）?
29、社區(qū)（小區(qū)）公共區(qū)域的綠化質(zhì)量評(píng)價(jià)?
30、您在社區(qū)（小區(qū)）運(yùn)動(dòng)的頻率?！绻羞\(yùn)動(dòng)，喜歡開展什么運(yùn)動(dòng)（記錄類型）:

如果每周有運(yùn)動(dòng)，平均每周運(yùn)動(dòng)總時(shí)間：

如果每天有運(yùn)動(dòng)，平均每天運(yùn)動(dòng)持續(xù)的時(shí)間：

31、您外出參與社會(huì)交往活動(dòng)（如打牌、聊天、朋友或鄰居聚會(huì)）的頻率?

如果每周有社交，平均每周社交總時(shí)間?

如果每天有社交，平均每天社交活動(dòng)的持續(xù)時(shí)間？

32、社區(qū)（小區(qū)）是否有適合散步和運(yùn)動(dòng)的安全路徑（步行道）?
33、社區(qū)（小區(qū)）是否有組織適合老年人的活動(dòng)（如廣場(chǎng)舞、集體運(yùn)動(dòng)、體驗(yàn)活動(dòng)）?
34、社區(qū)（小區(qū)）公共區(qū)域是否有季節(jié)性植物或熟悉的標(biāo)志物（如果樹、開花、雕塑、石碑等）?
35、家附近是否有中心廣場(chǎng)或活動(dòng)場(chǎng)地?
36、社區(qū)（小區(qū)）是否有針對(duì)老年人的關(guān)懷服務(wù)（如義診、上門探訪）?
37、您覺得社區(qū)小區(qū)）的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)怎么樣（如休息座椅、健身器材、休息涼亭、中心廣場(chǎng)）?
38、您的睡眠情況如何。
39、您對(duì)自己身體健康的綜合評(píng)價(jià)。
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