急診病例收集表

1. 分組
2. 受試者姓名
3. 性別
4. 年齡
5. 年齡段：
6. 身高：_____cm
7. 體重：_____kg
8. 體溫：_____  ℃
9. 脈搏：_____ 次/分     
10. 呼吸：_____ 次/分     
11. 血壓：_____ HHmg   
12. 血氧飽和度：_____% 
13. 受傷部位
14. 是否手術(shù)
15.
GCS：_________分                                
16.
TI：_________ 分                               
17.
入院VTE：_________分                               
18. 出院VTE：_________分
19.
入院時疼痛：_________ 分                              
20.
出院時疼痛：_________ 分                                 
21.
心理：_________分                               
22.
營養(yǎng)：_________分                                
23.
入院時ADL：_________ 分                              
24.
出院時ADL：_________ 分                             
25. 入院三天后ADL：_________ 分   
26. 并發(fā)癥
27. ICU住院時長：_________  天            

28. 總住院時長：_________天        

29. 總費用：____________  元     

30. 入院時紅細胞計數(shù)：________×1012/L    

31. 入院3天后紅細胞計數(shù)：________×1012/L 
32. 出院時紅細胞計數(shù)：________×1012/L   

33. 入院時白細胞計數(shù)：________×1012/L   
34. 入院3天后白細胞計數(shù)：________×1012/L   
35. 出院時白細胞計數(shù)：________×1012/L
36. 入院時凝血酶原時間________秒
37. 入院3天后凝血酶原時間________秒
38. 出院時凝血酶原時間________秒
39. 壓瘡：_________ 分 
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