幼兒特異體質(zhì)調(diào)查表

尊敬的家長：
         為了保證幼兒園組織的各項活動正常開展，要求家園配合，全面了解幼兒體質(zhì)狀況，科學合理地安排幼兒各項活動?，F(xiàn)進行幼兒特異性體質(zhì)調(diào)查，敬請家長或監(jiān)護人密切配合調(diào)查您的孩子健康狀況。您的孩子如患有或曾經(jīng)患過疾病，請在“特異體質(zhì)調(diào)查表”中如實填寫。
         以下各項信息請您務必保證填寫的內(nèi)容真實有效，如故意虛假填報，由此引發(fā)的后果由家長承擔責任。幼兒園會履行保密職責。
1. 您孩子的姓名：
2. 您孩子的性別：
3. 監(jiān)護人姓名：
4. 聯(lián)系電話:
5. 孩子所在班級：
6. 您的孩子目前的年齡是？
7. 您的孩子是否有過敏史？
8. 具體對什么食物或者藥物過敏
9.  您的孩子是否有特殊疾?。ㄈ缦?、抽搐、癲癇等）？
10. 描述具體特殊疾?。?/legend>
11. 您的孩子是否定期參加體育鍛煉？
12. 您的孩子的飲食情況如何？
13. 您認為孩子的飲食是否均衡？
14. 您的孩子是否有良好的作息習慣？
15. 您的孩子是否經(jīng)常生??？
16. 您認為孩子的免疫力如何？
17. 您的孩子是否喜歡戶外活動？
18.  您的孩子是否有飲用足夠的水？
19. 您認為孩子的社交能力如何？
20. 請將您認為影響孩子健康的因素按重要性排序（從高到低）。
21. 請問您還有其他想要補充的建議或意見嗎？
22. 您的孩子是否有過度依賴電子產(chǎn)品的情況？
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