學(xué)生自評(píng)量表

1. 基本信息:
姓名:
班主任姓名:
班級(jí)編號(hào):
2. 請(qǐng)輸入您的班主任手機(jī)號(hào)碼:
3. 您的性別:
4. 請(qǐng)輸入您的出生日期:

以下內(nèi)容,請(qǐng)您根據(jù)過去兩周的狀況,是否存在下列描述的狀況及頻率,選擇符合您情況的選項(xiàng)

5.

做事時(shí)提不起勁或者沒有興趣

6.

感到心情低落、沮喪或絕望

7.

入睡困難、睡不安穩(wěn)或睡眠過多

8.

感覺疲倦或沒有活力

9.

食欲不振或吃太多

10.

覺得自己很糟,或者覺得自己很失敗,或讓自己或家人失望

11.

對(duì)實(shí)物專注有困難,例如閱讀報(bào)紙或看電視

12.

動(dòng)作或說話速度緩慢到別人已經(jīng)察覺?或者正好相反—煩燥不安、動(dòng)來動(dòng)去的情況更勝于平常

13.

有不如死掉或者用某種方式來傷害自己的念頭

以下內(nèi)容,請(qǐng)您根據(jù)在過去兩周,有多少時(shí)候受到以下任何問題困擾?選擇符合您情況的選項(xiàng)

14.

感覺緊張,焦慮或急切

15.

不能夠停止或控制擔(dān)憂

16.

對(duì)各種各樣的事情擔(dān)憂過多

17.

很難放松下來

18.

由于不安而無法靜坐

19.

變得容易煩惱或急躁

20.

感到似乎將有可怕的事情發(fā)生而害怕

以下內(nèi)容,請(qǐng)您根據(jù)最近1個(gè)月內(nèi)的實(shí)際睡眠情況進(jìn)行選擇

21.

入睡困難

22.

睡眠維持困難

23.

早醒

24.

對(duì)您目前的睡眠模式滿意/不滿意的程度如何?

25.

您認(rèn)為您的失眠在多大程度上影響了你的日常功能?

26.

您認(rèn)為您的失眠在多大程度上影響了你的生活質(zhì)量,你覺得在別人眼中你的失眠情況如何?

27.

您對(duì)目前的睡眠問題的擔(dān)心/痛苦程度如何?

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