代謝相關(guān)性脂肪性肝病患者調(diào)查問卷

1. 填表日期
2. 您的本院ID號碼?
3. 您的姓名?
4. 您現(xiàn)在處于電針治療的哪個階段?
5. 身高(  )cm?
6. 您的體重( )Kg?
7. 腰圍(單位cm)
8. 臀圍(單位cm)
9. 頸圍(單位cm)
10. 大腿圍(單位cm)

問卷1   國際運動指數(shù)問卷

提示:劇烈活動(如跑步、快速騎行、重體力勞動)和適度活動(如慢走、日常家務(wù))。例如,若每周進行3天快速騎車(每次60分鐘),需分別記錄天數(shù)與單次時長。步行需單獨統(tǒng)計,要求每次連續(xù)步行≥10分鐘才計入。
11.

最近7天內(nèi),您有(  )天做了劇烈的體育活動,像是提重物、挖掘、有氧運動或是快速騎車

無相關(guān)體育活動跳到問題12

12.

在這其中一天您通常會花多少時間在劇烈的體育活動上?

13.

最近7天內(nèi),您有幾天做了適度的體育活動?像是提輕的物品、以平常的速度騎車或打雙人網(wǎng)球?請不要包括走路。每周天?

14.

在這其中一天您通常會花多少時間在適度的體育活動?每天幾小時?

15.

最近7天內(nèi),您有幾天是步行,且一次步行至少10分鐘?

16.

在這其中一天您通?;ǘ嗌贂r間在步行上?

17.

最近七天內(nèi),工作日您有多久時間是坐著的?

問卷2   三因素飲食量表

本部分包括關(guān)于飲食習(xí)慣和饑餓感的敘述及問題。認真閱讀每條敘述,并在您所認為的最佳答案前做標記。

18.

我有意選擇小份食物來控制體重

19.

當(dāng)感到焦慮時,我開始吃東西

20.

有時候當(dāng)我開始吃東西時,好像就不能停下來

21.

當(dāng)我感到悲傷時,常常吃得很多

22.

我不吃某些食物,因為它們讓我發(fā)胖

23.

與正在進餐的人在一起常使我也想吃東西

24.

當(dāng)我感到緊張或“受到傷害”時,常感覺需要吃東西

25.

我常感到很餓以至于感覺我的 胃就像個無底洞

26.

我總是很餓,以至于讓我在吃完盤子里的食物前停下來是很困難的

27.

當(dāng)我感到寂寞的時候,我通過吃東西來安慰自己

28.

為避免增加體重,我有意地限制每餐的飯量

29.

當(dāng)我聞到食物誘人的香味或看到美味佳肴時,我發(fā)現(xiàn)不吃是 很困難的,即使我剛吃完飯

30.

我總是饑餓萬分,以至任何時候都在吃東西

31.

如果我感到緊張,我試圖通過吃東西平靜下來

32.

當(dāng)我見到一些看起來非常美味的食物時,我常感到饑餓以至于不得不立刻吃東西

33.

當(dāng)我感到抑郁的時候,我想吃東西

34.

我經(jīng)常購買并儲備誘人的食物

35.

我可能盡力比我想吃的要少一些

36.

即使我不餓,我也會暴飲暴食

37.

我常會覺得餓

38.

1-8的刻度尺上,1代表對飲食無限制,8代表完全限制,您會給自己哪個數(shù)字?

問卷3  羅德島大學(xué)行為改變評估量表(URICA

填寫說明:以下句子針對的是非酒精性脂肪性肝病或我們?yōu)槟峁┑闹委熁蚪ㄗh。請根據(jù)您現(xiàn)在的感受(而不是您過去的感受或想要的感受),選擇與您最為接近的選項。共 12 個條目,請回答所有問題,每個問題只能選擇一個答案。

39.

對您來說,考慮改變飲食/運動習(xí)慣以保證肝臟健康沒什么意義。

40.

您一直在想,為了肝臟健康,您可能想改變一下您的飲食/運動習(xí)慣。

41.

有時,您的飲食/運動習(xí)慣會導(dǎo)致肝臟健康問題,您決心改變。

42.

令人沮喪的是,即使您認為進行了一些控制,但仍未能控制飲食/運動。

43.

為了肝臟健康試圖改變飲食/運動習(xí)慣,對您來說純粹是浪費時間。

44.

您認為您的身體有點毛病,但在飲食/運動習(xí)慣或健康狀況方面沒什么真的需要改變的。

45.

您想過一旦您解決了肝臟健康問題,您就會擺脫這個問題,但有時您仍然會發(fā)現(xiàn)自己正在與肝臟健康問題斗爭。

46.

您可能有飲食/運動習(xí)慣和肝臟健康方面的問題,并認為您應(yīng)該努力解決它。

47.

您真的在努力改變您的飲食/運動習(xí),慣以保證肝臟健康。

48.

您希望有人就您的飲食/運動習(xí)慣和肝臟健康問題,給您好的建議。

49.

任何人都可以談?wù)摳淖兩罘绞剑?/font>而您是實際想要實施改變的。

50.

盡管您在飲食/運動習(xí)慣和改善脂肪肝方面做了很多嘗試和改變,但時不時地,您仍在與其斗爭。

問卷4 慢性肝病調(diào)查問卷-CLDQ

填寫說明:本問卷旨在調(diào)查過去兩周期間您身體感覺如何。將向您問及您的脂肪肝疾病癥狀、肝病對您的行動有何影響以及您的心情如何。共36個條目,請回答所有問題,每個問題只能選擇一個答案。

51.

在過去的兩周期間您有多少時間感覺腹脹?

52.

在過去的兩周期間您有多少時間感覺疲勞或疲倦?

53.

在過去兩周期間您有多少時間感覺身體疼痛?

54.

在過去兩周期間您白天感到困倦的頻率如何?

55.

在過去兩周期間您有多少時間感覺腹痛?

56.

在過去兩周期間您有多少時間在日常活動中感到氣短?

57.

在過去兩周期間您有多少時間感覺吃得沒有以前多?

58.

在過去兩周期間您有多少時間感覺乏力?

59.

在過去兩周期間您在提重東西時感到吃力的頻率如何?

60.

在過去兩周期間您感到焦慮的頻率如何?

61.

在過去兩周期間您感到精力不如從前的頻率如何?

62.

在過去兩周期間您有多少時間感到不開

63.

在過去兩周期間您感到嗜睡的頻率如何?

64.

在過去的兩周期間您有多少時間遭受節(jié)食之苦?

65.

在過去兩周期間您出現(xiàn)煩燥易怒的頻率如何?

66.

在過去兩周期間您有多少時間在晚上難以入睡?

67.

在過去的兩周期間您有多少時間感覺腹部不舒服?

68.

在過去兩周期間您有多少時間在擔(dān)心自的肝病將對家人造成?

69.

在過去兩周期間您有多少時間出現(xiàn)情緒易

70.

在過去兩周期間您有多少時間出現(xiàn)晚上失?

71.

在過去兩周期間您出現(xiàn)肌肉痙攣的頻率如何?

72.

在過去兩周期間您有多少時間擔(dān)心自己的癥狀將釀成大???

73.

在過去兩周期間您有多少時間感到口干?

74.

在過去兩周期間您有多少時間感到抑?

75.

在過去兩周期間您有多少時間擔(dān)心自己的病情將惡化?

76.

在過去兩周期間您有多少時間出現(xiàn)注意力難以集中?

77.

在過去兩周期間您有多少時間出現(xiàn)身體瘙癢?

78.

在過去兩周期間您有多少時間擔(dān)心自己的病情不可能好轉(zhuǎn)?

79.

過去兩周期間您有多少時間擔(dān)心需要肝移植時無法找到肝源?

80.

在過去兩周期間您有多少時間因健康狀況感覺難以走完兩個街區(qū)或爬兩段樓梯?

81.

在過去兩周期間您有多少時間感覺屈伸、提舉或彎腰困難?

82.

在過去兩周期間您有多少時間感覺自己的壽命會因患有脂肪肝而縮短?

83.

在過去兩周期間您有多少時間因患有脂肪肝而感覺痛苦?

84.

在過去兩周期間您有多少時間無法享受正常舒適的生活?

85.

在過去兩周期間您有多少時間感覺自己在白天需要午睡(5分鐘或更長時間)?

86.

在過去兩周期間您有多少時間感到關(guān)節(jié)疼痛?

問卷5 PSQI匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表

指導(dǎo)語:下面一些問題是關(guān)于您最近1個月的睡眠狀況,請選擇或填寫與您近1個月實際情況的最符合的答案。請回答下列問題:

87. 近一個月,晚上上床睡覺時間通常是晚上幾點?(24小時制)
88. 近一個月,從上床到入睡通常需要幾分鐘?
89. 近一個月,通常早上幾點起床?
90. 近一個月,每夜通常實際睡眠時間幾個小時?
91. 近一個月,您有入睡困難(30分鐘內(nèi)不能入睡)嗎?
92. 近一個月,您睡眠時有夜間易醒或早醒的情況嗎?
93. 近一個月,您夜間會去廁所嗎?
94. 近一個月,您有呼吸不暢的情況嗎?
95. 近一個月,您有咳嗽或鼾聲高嗎?
96. 近一個月,您感覺冷嗎?
97. 近一個月,您感覺熱嗎?
98. 近一個月,您有做噩夢嗎?
99. 近一個月,你有感到疼痛不適嗎?
100. 近一個月,您有其他所有影響睡眠的事情嗎?
101. 近一個月,總的來說,你認為自己的睡眠質(zhì)量
102. 近一個月,您有使用催眠藥物的情況嗎?
103. 近一個月,您感到困倦嗎?
104. 近一個月,您感到做事時精力不足嗎?
105. 以下哪些情況在過去一個月影響過您的睡眠?
106. 您認為對您睡眠影響最大的因素是什么?